Author: (株)ぎょうせい
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様式第1号(第6条関係)

胎内市手話通訳者等登録申請書

年　月　日
（あて先）胎内市長
氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、手話通訳者等の登録を申請します。

フリガナ
氏名

住所 | 〒

電話番号等

TEL
FAX

種別

該当する項目全てにレでチェックしてください。
□　手話通訳者　　□　手話奉仕員　　□　要約筆記奉仕員

所属サークル |

通訳等活動可能時間

・いつでも　　　　・平日　　・土(午前・午後)
・日、祝祭日
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

振込指定金融機関

銀行・信組　　　　　　本店・支店
信金・農協　　　　　　本所・支所
労金・漁協　　　　　　　　出張所

口座種別
（該当を○で囲む）

１ 普通　２ 当座

口座番号

フリガナ
口座名義人