様式第１号(第５条関係)
　　年　　月　　日

（あて先）胎内市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　－
事業所住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
事業所名（屋号）
　　　
代表者役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　
連絡先　　　　　－　　－
　　※昼間連絡がつく番号（携帯電話可）　　　　　　　

胎内市中小企業等支援事業補助金交付申請書

　下記事業について、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　また、私は、胎内市暴力団排除条例に規定する暴力団、暴力団員等ではないこと及びそれらと社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者ではないことを誓約するとともに、申請内容に偽りその他不正があった場合には、支払われた給付金を返還することに同意します。

記
　１　確認事項
　　　(1) 補助金受領後も事業を継続する意思の有無　　□有　□無
　　　(2) 事業者の区分　　□課税事業者（簡易課税事業者を除く。）
                          □免税事業者又は簡易課税事業者　　　　　　　　　
２　申請する事業の名称　　　　     □つながる支援事業　　既申請　　　□有　□無
□始める支援事業　　　既申請　　　□有　□無
□創業後支援事業　　　既申請　　　□有　□無
□育てる支援事業　　　既交付決定額　　　　　　　　円
□販路開拓支援事業　　継続申請年度　　年度～　　年度
　３　補助対象事業の目的及び内容　別紙事業計画書のとおり　
　４　補助対象経費（事業費）　　　　　　　　　　　　　円
　　　※課税事業者の場合は税抜き、免税事業者及び簡易課税事業者の場合は税込みで記載のこと。
　５　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　６　交付申請額の算定根拠　　　　別紙事業計画書のとおり
　７　補助対象事業の着手予定年月日　　　　　　　年　　　月　　　　日
　８　補助対象事業の完了予定年月日　　　　　　　年　　　月　　　　日
　
※添付書類については、次ページを確認のこと。

　　　　　　 
必要な添付書類
・　別紙事業計画書（詳細見積り、カタログ、写真等経費の根拠資料を含む。）
・　市税の滞納がないことの証明書（申請日直近のものを取得し、添付のこと。）
・　法人設立に係る登記資料等の写し（つながる支援事業、始める支援事業又は創業後支援事業に係る申請を行う者で、法人の場合に限る。）
・　開業届の写し（つながる支援事業、始める支援事業又は創業後支援事業に係る申請を行う者で、個人事業主の場合に限る。）
・　他の機関から同種の助成金等を受けている場合は、当該助成金等の額が分かる書類
・　振込先の口座の通帳（表紙及び口座情報等が記載されているページ）の写し
・　直近の消費税及び地方消費税の確定申告書の第１表の写し（課税事業者（簡易課税事業者を含む。）に限る。）	

※　つながる支援事業に係る申請を行う者で、他の者に事業を承継しようとするものは、実績報告時に法人設立に係る登記資料等の写し又は開業届の写しを添付するものとする。
※　始める支援事業に係る申請を行う者で、新規創業等をしようとするものは、実績報告時に法人設立に係る登記資料等の写し又は開業届の写しを添付するものとする。