様式第5号(第24条関係)

年　　月　　日

(あて先)胎内市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人等にあっては所在地)　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人等にあっては名称及び代表者の氏名)

補助事業等実績報告書

　　　年　　月　　日付け胎商観第　　　　号で交付決定のあった事業が完了したので、次のとおり報告します。

記

　1　補助事業の名称
・胎内市中小企業等支援事業補助金（　　　　支援事業）

　2　交付決定額
・　　　　　　　　円

　3　補助事業の精算額
・　　　　　　　　円

　4　補助事業完了年月日

　5　補助事業の成果

　6　補助事業の精算に係る収支明細
　・別添のとおり

　7　添付書類