様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

（あて先）胎内市長

（申請者）
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

胎内市猟銃免許等更新費補助金交付申請書兼請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年度において胎内市猟銃免許等更新補助金の交付を受けたいので、胎内市補助金等交付規則及び胎内市猟銃免許等更新費補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第５条の規定により申請し、併せて、交付が決定される場合は当該補助金の交付を請求します。
また、私は要綱による対象者の条件を満たしていることを誓約するとともに、申請内容に偽りその他不正があった場合には、支払われた補助金を返還することに同意します。

記

１　交付申請額兼請求額　　金　　　　　　　　　　　　円

２　有害鳥獣捕獲の協力承諾等（同意する場合は□に✓印を記載）
　　□ 私は、胎内市内の鳥獣の管理を目的とする捕獲に協力することを承諾します。
　　□ 私は、胎内市が事業主体となるツキノワグマ、イノシシ又はニホンジカを対象とした鳥獣の管理を目的とする捕獲に協力することを承諾します。
□ 私は、胎内市鳥獣被害対策実施隊に入隊することを確約いたします。※同隊員に入隊している場合は記載不要。

３　市税等の納付確認（同意する場合は□に✓印を記載）
□	私は、市税等の滞納はありません。
□	私は、市税等の納入状況について市が確認することに同意します。

４　補助金の振込先
金融機関名	（ 　　　　   ）支店 	預金種類 	普通 ・ 当座	
（フリガナ）	 	口座番号	
口座名義	 								

５　添付書類　狩猟免許証の写し、領収証の写し、通帳の写し、その他市長が必要と認める書類
　　　　　
（発行責任者及び担当者）
発行責任者		電話番号		
担　当　者		電話番号