様式第24号(別表関係)
年　月　日　

　　(あて先)胎内市長

申 請 者　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　氏　名（代表者）　　　　　　　　
　　　　　　　電　話　番　号　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　

行政財産使用許可申請書

　　下記のとおり行政財産を使用したく、関係資料を添付して申請します。

記

１　使用しようとする財産
(1) 所 在（名称）
(2) 区 分
(3 )数 量

２　使用しようとする理由

３　利用計画（事業計画）

４　使用しようとする期間

５　その他参考となるべき事項