様式第５号（第８条関係）

　　年　　月　　日　　

（あて先）胎内市長

（申請者）
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年度胎内市松くい虫被害木自主防除事業補助金交付請求書
　
　　　年　月　日付け　　第　　号で交付の決定を受けた補助金について、胎内市松くい虫被害木自主防除事業補助金交付要綱第８条の規定により請求します。

記

１　補助金請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　交付確定額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先（申請者本人の口座を記入してください。）
金融機関名	銀行・信組
信金・農協
労金	本店・支店
本所・支所	
口座番号	１　普通
２　当座								
フリガナ		
口座名義人	

４　添付書類　　①胎内市松くい虫被害木自主防除事業補助金確定通知書の写し
　　　　　　　　②通帳の写し

（発行責任者及び担当者）
発行責任者		電話番号		
担　当　者		電話番号