様式第３号（第６条関係）

　　年　　月　　日

（あて先）胎内市長

（申請者）
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年度胎内市松くい虫被害木自主防除事業実績報告書

　　　年　月　日付け　　第　　号で交付決定のありました松くい虫被害木自主防除事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　事業の目的
松くい虫被害木の　　伐倒駆除　・　樹幹注入　　※該当するものに○をつけてください。

２　事業実績
事業場所	事業実施期間	事業量	事業費	備考	
胎内市

	　年　月　日　
　　　～　　
年　月　日	本数　　　本

材積　　　㎥	　　　　　円	　	

３　添付書類　　　施工後の写真、領収書の写し