様式第１号（第４条関係）

　　　　年　　月　　日　　

　（あて先）胎内市長

（申請者）
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年度胎内市松くい虫被害木自主防除事業補助金交付申請書

標記補助金の交付を受けたいので、胎内市松くい虫被害木自主防除事業補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の目的
　　松くい虫被害木の　　伐倒駆除　・　樹幹注入　　※該当するものに○をつけてください。

２　事業計画
事業場所	事業実施期間	事業量	事業費	備考	
胎内市

	　年　月　日　
　　　～　　
年　月　日	本数　　　本

材積　　　㎥	　　　　　円	　	

３　添付書類　　　　平面図、施工前の写真、施工業者等の見積書の写し