様式第2号(第5条関係)

胎内市物価高騰対応住民税所得割非課税世帯生活支援給付金申請書（請求書）
（申請を必要とする世帯の場合）

市
受付印

　　胎内市長　様

　裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。
１.申請･請求者(世帯主)
(フリガナ)	
性別	
生年月日	
現住所	

氏名	

	

男・女	
明治・大正・昭和・平成・令和

年　　　月　　　日 	
電話　　　　　　(　　　　　)　　　　　　　	

	

２.申請者が属する世帯の状況　※令和8年1月1日時点の世帯の全ての構成員について記載

○令和7年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和7年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書を添付してください。（該当者全員）　住民税非課税証明書の添付がない場合は、本給付金を支給することができません。	

	
(フリガナ)	
申請者との続柄	
性別	
個人番号	
令和7年１月1日時点の住所	
	
令和7年度
住民税課税状況	

氏名	

生年月日	
	
異なる場合には令和7年1月1日時点の住所を記載	

1	
	
本人	

	

	

	

	
	
□現住所と同一
□異なる	
	
□非課税
□均等割課税
□所得割課税
□未申告	

（申請者）	

	

	

2	

	

	

	

	

	
□現住所と同一
□異なる	
	
□非課税
□均等割課税
□所得割課税
□未申告	

	

明･大･昭･平･令　　　年
月　 　日	

	

3	

	

	

	

	

	
□現住所と同一
□異なる	
	
□非課税
□均等割課税
□所得割課税
□未申告	

	

明･大･昭･平･令　　　年
月　 　日	

	

4	

	

	

	

	

	
□現住所と同一
□異なる	
	
□非課税
□均等割課税
□所得割課税
□未申告	

	

明･大･昭･平･令　　　年
月　 　日	

	

5	

	

	

	

	

	
□現住所と同一
□異なる	
	
□非課税
□均等割課税
□所得割課税
□未申告	

	

明･大･昭･平･令　　　年
月　 　日	

	

３．振込口座(原則、1．の申請･請求者の口座)※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
　※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
　【受取口座記入欄】
金融機関名	
支店名	
分類	
口座番号
(右詰めでお書きください。)	
口座名義(カナ)
　　　※｢1．申請･請求者｣名義に限る。
　　　※通帳の表記に合わせてください。	

1.銀行　5.農協
2.金庫　6.漁協
3.信組　7.信漁連
4.信連	
本・支店　 
本・支所　 
出張所　　 	
1普通
2当座	

	

	

	

	

	

	

金融機関コード	

	

支店コード	

	

	

	

	

ゆうちょ銀行	
通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入ください	
	
通帳番号
(右詰めでご記入ください)	
口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせてください。	

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上又はキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。	
1	

	
0	
※	

	

	

	

　 ※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受取ができない方は、胎内市福祉介護課健康長寿推進係（電話：0254-43-6111）にお問い合わせください。	
裏面も必ずご確認ください。

 【誓約・同意事項】※全ての項目を確認し、□にチェック(レ)してください。
　□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。【※必須】
①	
胎内市物価高騰対応住民税所得割非課税世帯等生活支援給付金(以下「給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。
※　給付金の支給対象となるためには、同一の世帯に属する方全員が、令和７年度の住民税所得割が課されておらず、当該世帯の中に住民税均等割が課税されている者が一人以上いる必要があります。	

②	
世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。	

③	
他の市町村から給付金と同様の趣旨の給付金の支給を受けた世帯ではありません。	

④	
給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、胎内市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求めることに同意します。	

⑤	
公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。	

⑥	
本申請書は、胎内市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。	

⑦	
胎内市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払いが完了せず、かつ、令和８年４月30日までに、胎内市が申請・請求者に連絡・確認できない場合は、給付金が支給されないことに同意します。	

⑧	
給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。	

　	

提出書類	

□	
胎内市物価高騰対応住民税所得割非課税世帯等生活支援給付金申請書（請求書）
(本書)
※必要事項をご記入ください。

□	
『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』

※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し
　(コピー)をご用意ください。

□	
（現住所と令和７年１月１日時点の住所が異なる方全員分）
令和７年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和７年度住民税（非）課税証明書』	

　	

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。(チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。)

　　本申立ての内容に相違ありません。
　　　令和　　　年　　 月 　　日　　　　申請者氏名