様式第２号(第５条関係)

胎内市物価高騰対応住民税非課税世帯生活支援給付金申請書(請求書)
(申請を必要とする世帯の場合)	
	支給市区町村(※令和8年1月1日時点の市区町村)		胎内市
受付印		
	胎内市				
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

 １．申請・請求者(世帯主)	
	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
		男・女	明治･大正･昭和･平成･令和
年　　月　　　日　	電話　　　　　　(　　　　)　　　　　　		
						
 ２．申請者が属する世帯の状況　※令和8年1月1日時点の世帯の全ての構成員について記載	
	○ 令和7年1月1日時点の住所が現住所と異なる方は、令和7年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書を添付して下さい。(該当者のみ)		
	
		(フリガナ)	申請者との続
柄	性別	個人番号	現住所と令和7年1月1日時点の住所が異なる		令和7年度
住民税均等割課税状況		
		氏名			生年月日		異なる場合には令和7年1月1日時点の住所を記載			
	1		本人														□現住所と同一
□異なる		□非課税　□課税
□未申告		
		(申請者)								
	2																□現住所と同一
□異なる		□非課税　□課税
□未申告		
					明･大･昭･平･令　　　　年
月　　　日					
	3																□現住所と同一
□異なる		□非課税　□課税
□未申告		
					明･大･昭･平･令　　　　年
月　　　日					
	4																□現住所と同一
□異なる		□非課税　□課税
□未申告		
					明･大･昭･平･令　　　　年
月　　　日					
	5																□現住所と同一
□異なる		□非課税　□課税
□未申告		
					明･大･昭･平･令　　　　年
月　　　日					
３．振込口座(原則、１．の申請・請求者名義の口座)※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(カナ)
　　　　※「１．申請・請求者」名義に限る。
　　　　※通帳の表記に合わせてください。 		
		1.銀行　5.農協
2.金庫　6.漁協
3.信組　7.信漁連
4.信連		本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座										
	金融機関コード						支店コード														
	
	ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい		通帳番号
(右詰めでご記入下さい)	口座名義(カナ)
※通帳の表記に合わせて下さい		
	ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。	1				0	※												
※　金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、胎内市福祉介護課健康長寿推進係(電話0254-43-6111)にお問い合わせください。	
裏面も必ずご確認ください
【誓約・同意事項】　※全ての項目を確認し、□にチェック(レ)してください。

□　以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。【※必須】	
	①	胎内市物価高騰対応住民税非課税世帯生活支援給付金(以下「物価高騰対応給付金」という。)の支給要件(※)に該当します。
※　物価高騰対応給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
　ア　世帯の全員が、令和7年度住民税非課税である。
　イ　世帯の全員が、令和7年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
　(注)住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
　ウ　世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。	

	②	世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。		
	③	既に物価高騰対応給付金又は他の市区町村で実施される同様の趣旨の給付金等の支給を受けた世帯ではありません。		
	④	物価高騰対応給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。		
	⑤	公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。		
	⑥	この申請書は、胎内市において支給決定をした後は、物価高騰対応給付金の請求書として取り扱います。		
	⑦	胎内市が支給決定をした後、申請書(請求書)の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和8年4月30日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、物価高騰対応給付金が支給されないことに同意します。		
	⑧	物価高騰対応給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や物価高騰対応給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、物価高騰対応給付金を返還します。		
	⑨	「胎内市暖房費助成事業」の支給対象となった場合は、暖房費助成金を物価高騰対応給付金の指定口座に振り込むことに同意します。		

	
	提出書類		
	
		 胎内市物価高騰対応住民税非課税世帯生活支援給付金申請書(請求書)(本書)	
		 ※必要事項をご記入ください。	
	
		『 受取口座を確認できる書類の写し(コピー) 』	
		 ※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。	
	
		(「現住所と令和7年1月1日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分)	
		 令和7年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和7年度住民税非課税証明書』の写し(コピー)	

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。(チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。)

　　本申立ての内容に相違ありません。
　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　申請者氏名