様式第３号（第５条関係）

胎内市物価高騰対応住民税非課税世帯生活支援給付金
受給辞退の届出書

(あて先)胎内市長　

　私は、「胎内市物価高騰対応住民税非課税世帯生活支援給付金」の受給について辞退することをここに届け出ます。

年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（世帯主）　　　　　　　　　　　

連絡先