様式第10号(第12条関係)

道路占用権承継届

年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　(　　局)　　　　　　番　

　　次のとおり道路の占用権を承継したので、胎内市道路占用規則第12条第2項の規定により届けます。
1　占用の場所	路線名	市道	線	
	箇所	新潟県胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2　占用の目的	　	
3	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　胎内市　　指令　第　　　　　号	
4　許可期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　間	
5	占用物件の数量	　	
6　承継の理由	　	
7	前占用者の住所及び氏名	　	
8　添付書類	承継原因を証明する書類