様式第８号（第32条関係）
水道・下水道・農業集落排水使用料減免申請書
年　　月　　日　

（あて先）胎内市長
申請者
住所
氏名　　　　　　　　　 　㊞ 
(電話)　　
　　私使用の（水道・下水道・農業集落排水）使用料について、次の理由により減免してくださるよう申請します。	
使用場所	　胎内市　　　　　　　　　　　　　　(※お客様番号　　　　　)	
減免期間	　	
減免を受けようとする理由	

	
　		
※　受付欄	※　審査	
　　　年　　月　　日　係員㊞
第　　　　　　　　　　号	　	
※決　裁	課　長	係　長	係	

　(注)　※印のある欄は、記入しないでください。