様式第2号(第4条関係)
年　月　日　

選任責任技術者名簿(新規・解除)

　　(あて先)胎内市長
指定(登録)番号　　第　　　　　号　　　
商号　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　	
　	ふりがな
選任者氏名	住所	登録番号	摘要	　	
	　	〒

	第　　　号	　		
	　					
	　	〒

	第　　　号	　		
	　					
〔添付書類〕
　1　責任技術者証の写し
　2　選任を確認できるものとして、次のうちいずれか一つ
　　①　組合健康保険、政府管掌健康保険の資格確認書(雇用関係を証明できない国民健康保険を除く。)の写し
　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　③　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し
　(注)　選任解除の場合は、名簿を別葉とするとともに、責任技術者証は原本を提示すること。