様式第１号（第４条、第９条関係）
年　　月　　日
　
排水設備工事指定工事店指定申請書（新規・継続）
　
（あて先）胎内市長

排水設備工事指定工事店の指定を受けたく、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
　	申請業者	ふりがな
商号
	　	　	
		ふりがな
代表者住所・氏名
	　

　電話　　(　　)		
		ふりがな
営業所所在地
	　電話　　(　　)		
〔添付書類〕
　１　申請者（法人の場合は、代表者）が破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類
　２　申請者（法人の場合は、代表者）の住民票の写し及び経歴書
　３　法人の場合は、登記事項証明書及び定款の写し
　４　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第１号の２）	
　５　選任責任技術者名簿（様式第２号）
　６　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
　７　暴力団等の排除に関する誓約書（様式第２号の２）