様式第１号（第５条関係）
排水設備等計画確認申請書
年　　月　　日　
（あて先）胎内市長
設置者
住所　　　　
氏名　　　　　　　　　 　㊞ 
　　排水設備等の計画の確認を受けたいので、規定により申請します。	
設置場所	　	
建物区分	　□一般住宅　□集合住宅　□事業所	
使用者	　氏名
　人数　　　　　　　　世帯数	
工事区分	□新築　　□建替え
□排水設備新設（ □浄化槽撤去　□くみ取り便所改造 ）
□排水設備増設　　□その他（　　　　　　　　　　）	
特別な施設	□ディスポーザ　□油分分離槽　□ポンプ設備
□除害施設	
使用水区分	□水道　□併用　□井戸水等　□井戸水量水器設置	
処理区	□公共下水道　　□乙地区　　□黒川地区
□鼓岡地区　　□大長谷地区	
予定工期	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	
施工工事店名	　	
	第　　　　　　　号	責任技術者	　	

添付書類	□見取図　□平面図　□縦断面図　□設計書・材料調書
□除害施設・ポンプ施設　□特定施設　□ディスポーザ
□同意書　□浄化槽廃止届　□その他（　　　　　　　）	
融資等	金融機関名　　　　　　　　融資希望　　　　　　万円	
※確認年月日	年　　月　　日　　　第　　　　　　　号　　　　	
※決裁	課長	係長	係	
	　	　	　	
(注)　１　※印のある欄は、記入しないこと。
　　　２　着工予定の７日前までに２部提出してください。