様式第７号（第10条関係）

（申請者）

年　　月　　日
（あて先）胎内市長
住所　〒

氏名　　　　　　　　　　　　　　
※署名又は記名押印
電話番号

胎内市結婚新生活支援事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け胎　　第　　号で交付決定のあった胎内市結婚新生活支援事業補助金の事業が完了したので、胎内市結婚新生活支援事業補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第10条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

１　補助対象経費及び実績額
(1)住居費
（購入）	契約締結年月日	年　　月　　日	
	契約金額　（A）	円	
(2)住居費
（賃借）
※住宅手当が支給されている場合は、賃料から住宅手当を控除した額を記入	契約締結年月日	年　　月　　日	
	賃料（家賃）※	(　　年　　月 ～　　年　　月分)	
		円	
	敷金	円	
	礼金	円	
	共益費	円	
	仲介手数料	円	
	賃借費  計（B）	円	
(3)住居費
（リフォーム）	工事施工年月日	年　　月　　日	
	費　用　　（C）	円	
(4)引越費用	引越年月日	年　　月　　日	
	費　用　　（D）	円	
(5)その他補助金等の収入
※他の補助金や勤務先からの引越手当等が支給されている場合に記入	補助金・手当等の名称及び金額	（夫）	(妻)	
				
		⑤　　　　　　　　　円	⑥　　　　　　　　　円	
	合　計　　（E）	(⑤＋⑥)	円	
(6)補助対象経費合計額（F）
（F＝A＋B＋C＋D－E）	円	
(7)前年度交付済額（G）	円	
(8)実績額
※下記1)又は2)の額と補助対象経費(F)のいずれか低い額
1) 新規申請かつ夫婦双方の婚姻時年齢が29歳以下の場合は上限60万円、39歳以下の場合は上限30万円
2) 継続申請の場合は1）の上限額から前年度交付済額(G)を差し引いた額	円

（1,000円未満の端数は切捨て）	

２　講座等実施状況（交付要綱第３条第１号に掲げるもの）
※夫婦それぞれが、①～④のいずれかを実施（該当する欄に✔を記入）
交付要綱第３条第１号に掲げる講座等	申請者
チェック欄	配偶者
チェック欄	内容	
①ライフデザイン支援講座の受講			・講座等名称（　　　　　　　　　　　　　　）
・受講日（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
②プレコンセプションケアに関する講座の受講			・講座等名称（　　　　　　　　　　　　　　）
・受講日（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
③医療機関への妊娠・出産に関する相談			・医療機関等名称（　　　　　　　　　　　　）
・受診日（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
④共家事・共育て講座の受講			・講座等名称（　　　　　　　　　　　　　　）
・受講日（　　　　　　　　　　　　　　　　）	

３　添付書類　（本申請に添付する書類に☑を記入）
□　住宅の売買に係る領収書等の写し【住宅を購入した場合のみ】
□　住宅の工事に係る領収書等の写し【住宅を新築した場合又はリフォームをした場合のみ】
□　住宅の賃借に係る領収書等の写し【住宅を賃借した場合のみ】
□　引越費用に係る領収書等の写し【引越費用を計上する場合のみ】
□　住宅の購入等のためのローン契約に基づく融資金のローン払いによる返済額に係る領収書等の写し【ローン契約により住宅を購入、新築又はリフォームした場合のみ】

※　その他市長が必要と認める書類を提出いただく場合があります。