様式第６号（第９条関係）

（申請者）

年　　月　　日
（あて先）胎内市長
住所　〒

氏名
※署名又は記名押印
電話番号

胎内市結婚新生活支援事業補助金変更交付申請書

　　　年　　月　　日付け胎総政第　　　号で交付決定を受けた胎内市結婚新生活支援補助金について、申請事項を変更したいので、胎内市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　変更後の補助対象経費及び補助金申請額
(1)住居費
（購入）	契約締結年月日	年　　月　　日	
	契約金額　（A）	円	
(2)住居費
（賃借）
※住宅手当が支給されている場合は、賃料から住宅手当を控除した額を記入	契約締結年月日	年　　月　　日	
	賃料（家賃）※	(　　年　　月 ～　　年　　月分)	
		円	
	敷金	円	
	礼金	円	
	共益費	円	
	仲介手数料	円	
	賃借費  計（B）	円	
(3)住居費
（リフォーム）	工事施工年月日	年　　月　　日	
	費　用　　（C）	円	
(4)引越費用	引越年月日	年　　月　　日	
	費　用　　（D）	円	
(5)その他補助金等の収入
※他の補助金や勤務先からの引越手当等が支給されている場合に記入	補助金・手当等の名称及び金額	（夫）	(妻)	
				
		⑤　　　　　　　　　円	⑥　　　　　　　　　円	
	合　計　　（E）	(⑤＋⑥)	円	
(6)補助対象経費合計額（F）
（＝A＋B＋C＋D－E）	円	
(7)前年度交付済額（G）	円	
(8)補助金申請額
※下記1)又は2)の額と補助対象経費(F)のいずれか低い額
1) 新規申請かつ夫婦双方の婚姻時年齢が29歳以下の場合は上限60万円、39歳以下の場合は上限30万円
2) 継続申請の場合は1）の上限額から前年度交付済額(G)を差し引いた額	円

（1,000円未満の端数は切捨て）	
(参考)変更前申請額	円	

２　添付書類　※内容に変更があったものについて添付
（本申請に添付する書類に☑を記入）
□　住宅手当支給証明書（様式第５号）【夫婦のうち職に就いている方は、必須】
□　住宅の売買契約書の写し【住宅を購入した場合のみ】
□　住宅の工事請負契約書の写し【住宅を新築した場合又はリフォームをした場合のみ】
□　住宅の賃貸借契約書の写し【住宅を賃借した場合のみ】
□　ローン契約により住宅を購入、新築又はリフォームしたことが確認できるローン契約書等の写し及びローン払の内訳が確認できる返済予定表等の写し【ローン契約により住宅を購入、新築又はリフォームした場合のみ】

※　その他市長が必要と認める書類を提出いただく場合があります。