様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日

（給与等の支払者）

所在地
名　　称
氏　　名　　　　　　　　　　　　
※署名又は記名押印
電話番号

住宅手当支給証明書

下記の者の住宅手当支給状況を次のとおり証明します。

記

１　対象者
住　所		
氏　名		
　　　　　　　　　太枠内はあらかじめ対象者本人が記入してください。

２　住宅手当支給状況
給与等の支払年月	住宅手当の支給有無
※該当する方にチェック	住宅手当の支給額	
年　　月
～　　年　　月	□あり　　□なし	月額　　　　　　　　　円	
年　　月
～　　年　　月	□あり　　□なし	月額　　　　　　　　　円	
年　　月
～　　年　　月	□あり　　□なし	月額　　　　　　　　　円	
 太枠内はあらかじめ対象者本人が、補助対象経費として申請する賃料・共益費の支払年月を記入してください。

※１　本様式は、夫婦のうち職に就いている方それぞれが提出してください。
※２　住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に対して支給又は負担する全ての手当等の月額を言います。
※３　法人の場合は社印、個人事業主の場合は代表印を押印してください。