様式第１号（第６条関係）

（申請者）

年　　月　　日
（あて先）胎内市長
住所　〒

氏名
※署名又は記名押印
電話番号

胎内市結婚新生活支援事業補助金交付申請書

　胎内市結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、胎内市結婚新生活支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　申請区分
新規　□	継続（前年度交付申請者）□　　	前年度資格認定 □	
２　補助対象者
婚姻年月日	年　　月　　日	
氏名	(夫)		(妻)		
生年月日		年　　月　　日		年　　月　　日	
婚姻日時点の年齢		歳		歳	
新居に住民登録をした日		年　　月　　日		年　　月　　日	
所得額	①	円	②	円	
奨学金返済額	③	円	④	円	
合計	(①＋②－③－④)	
	円	

３　補助対象経費及び補助金申請額
(1)住居費
（購入）	契約締結年月日	年　　月　　日	
	契約金額　（A）	円	
(2)住居費
（賃借）
※住宅手当が支給されている場合は、賃料から住宅手当を控除した額を記入	契約締結年月日	年　　月　　日	
	賃料（家賃）※	(　　年　　月 ～　　年　　月分)	
		円	
	敷金	円	
	礼金	円	
	共益費	円	
	仲介手数料	円	
	賃借費  計（B）	円	
(3)住居費
（リフォーム）	工事施工年月日	年　　月　　日	
	費　用　　（C）	円	
(4)引越費用	引越年月日	年　　月　　日	
	費　用　　（D）	円	
(5)その他補助金等の収入
※他の補助金や勤務先からの引越手当等が支給されている場合に記入	補助金・手当等の名称及び金額	（夫）	(妻)	
				
		⑤　　　　　　　　　円	⑥　　　　　　　　　円	
	合　計　　（E）	(⑤＋⑥)	円	
(6)補助対象経費合計額（F）
（＝A＋B＋C＋D－E）	円	
(7)前年度交付済額（G）	円	
(8)補助金申請額
※下記1)又は2)の額と補助対象経費(F)のいずれか低い額
1) 新規申請かつ夫婦双方の婚姻時年齢が29歳以下の場合は上限60万円、39歳以下の場合は上限30万円
2) 継続申請の場合は1）の上限額から前年度交付済額(G)を差し引いた額	円

（1,000円未満の端数は切捨て）	
４　添付書類　※前年度に引き続き申請する場合は住宅手当支給証明書のみ添付
（本申請に添付する書類に☑を記入）
□　夫婦の婚姻日が確認できる書類（戸籍謄本の写し等）【必須】
□　夫婦双方の所得証明書【必須】
□　夫婦双方の納税証明書【必須】
□　同意書兼誓約書（様式第２号）【必須】
□　住宅手当支給証明書（様式第３号）【夫婦のうち職に就いている方は、必須】
□　貸与型奨学金の返済額が確認できる書類【該当する場合のみ】
□　住宅の売買契約書の写し【住宅を購入した場合のみ】
□　住宅の工事請負契約書の写し【住宅を新築した場合又はリフォームをした場合のみ】
□　住宅の賃貸借契約書の写し【住宅を賃借した場合のみ】
□　ローン契約により住宅を購入、新築又はリフォームしたことが確認できるローン契約書等の写し及びローン払いの内訳が確認できる返済予定表等の写し【ローン契約により住宅を購入、新築又はリフォームした場合のみ】

※　その他市長が必要と認める書類を提出いただく場合があります。