様式第１号（第５条関係）
胎内市社会体育施設使用申請書
　（あて先）胎内市教育委員会教育長　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり利用したいので、胎内市社会体育施設条例施行規則第5条の規定により申請します。
使用責任者	　	連絡先	　	
使用日時	　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　分　～　　　　時　　　分	
使用目的		使用人数	人　	
使用施設	　使用する施設に○をつける

1　総合体育館(アリーナ〔全面・半面〕、多目的室、ミーティングルーム、トレーニングルーム、ランニングレーン、柔道場・剣道場、弓道場)
2　総合グラウンド体育館
(ミニ体育館〔全面・半面〕)
3　B＆G体育館(全面・半面)
4　総合グラウンド陸上競技場
5　総合グラウンド野球場
(A面・B面)	

6　サンビレッジ中条
(アリーナ〔全面・半面〕)
7　地域スポーツ施設(旧小学校)
　　(乙・村松浜・築地・竹島・高浜・柴橋・本条)
8　胎内球場
9　胎内レクホール
10　胎内多目的グラウンド
11　その他(　　　　　　)	
使用附帯設備	　	入場料の徴収	有・無	
		冷暖房の使用	有・無	
特記事項	　	
減免申請理由	　	
使用料	基本額　　　　　円	減免額　　　　　円	差引納付額　　　　円	
（注）この申請書は使用する日の３日前までに提出してください。
　　　使用備品は個数まで記入してください。