様式第1号(第24条関係)

年　　月　　日

(あて先)胎内市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　

補助金等交付申請書

　下記事業について、補助金等の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

記

　1　補助事業の名称　　胎内市「ハートマッチにいがた」入会登録料補助金

　2　補助事業の目的及び内容
　　　胎内市「ハートマッチにいがた」入会登録料補助金交付要綱のとおり
　
　3　補助対象経費(事業費)　　　　　　　　　　円

　4　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

　5　添付書類　　　ハートマッチにいがた会員登録証の写し
　　　　　　　　　 入会登録料の領収書の写し
　　　　　　　　　 通帳の写し等（補助金の振込を希望する口座情報のわかるもの）