様式第５号（第７条関係）

胎内市手話通訳者等派遣申請書

年　月　日

（あて先）胎内市長

申請者　住所　
　　　　氏名　
　　　　TEL　　　　
　　　　FAX　　　　

　次のとおり、手話通訳者等を派遣くださるようお願いします。
手話通訳者等を必要とする理由	　	
	参加予定人数（会議、行事の場合のみ記入）
　　　　　人（うち聴覚障害者等の数　　　　人）	
必要とする
人数	　　手話通訳　　　　人　　　　要約筆記　　　　人	
派遣日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)	
	午前・後　　時　　分から午前・後　　時　　分まで	
派遣場所	　	
備考