様式第１号（第４条関係）

胎内市手話通訳者等登録申請書（新規・更新）

年　月　日
（あて先）胎内市長
氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、手話通訳者等の登録を申請します。
フリガナ
氏名	　	
		
住所	〒
	
電話番号等	TEL
FAX
E-mail	
種別	該当する項目全てにレでチェックしてください。
□手話通訳士　□手話通訳者  □手話奉仕員
□要約筆記者（□手書き □パソコン）　□要約筆記奉仕員（□手書き □パソコン）	
所属サークル		
資格等		
活動可能時間	曜　日	月	火	水	木	金	土	日	
	午　前								
	午　後								
	その他		
	活動可能時間枠へ〇の記入または活動可能時間を具体的にご記入ください。	
振込指定金融機関	銀行・信組　　　　　　本店・支店
信金・農協　　　　　　本所・支所
労金・漁協　　　　　　　　出張所	
口座種別
（該当を○で囲む）	１ 普通　２ 当座	口座番号								
フリガナ
口座名義人