様式第1号(第6条関係)
　	市長	副市長	課長	係長	係	受付	年　　月　　日	
決裁	　	　	　	　	　	伺	年　　月　　日	
						決裁	年　　月　　日	
　　次の者の寝具乾燥消毒の利用を認めてよろしいか伺います。	

寝具乾燥消毒サービス事業利用申請書

年　月　日　

　　(あて先)胎内市長

申請者　住所　胎内市　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　　胎内市寝具乾燥消毒サービス事業実施要綱の規定に基づき、乾燥消毒を希望するので次のとおり申請いたします。
当該者の状況	氏名	　	男・女	年　　月　　日生
(　　　歳)	
	住所	胎内市	電話	―	
	ねたきり	　　年　　　月頃から(継続期間　　年　　箇月間)	
	身体障害者手帳	　有　(障害区分　　　　　　：　　級)　・　無	
	ひとり暮らしの状況	　	
	老人世帯(70歳以上のみ)	　	
	寝具の状況	掛布団	枚	敷布団	枚	
		マットレス	枚	毛布	枚	
		丹前	枚	計	枚	
家族の状況	氏名	年齢	続柄	職業	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
※市記入欄	減免の適合	適　　　　　・　　　　　否	
　※の欄は記載しないこと。
◎　記名押印に代えて署名することができます。