様式第3号(第3条関係)

緊急通報装置設置念書

年　月　日　

　　(あて先)胎内市長

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　次のとおり胎内市から緊急通報装置の設置を受けることについて、次の遵守事項を守ります。

　1　設置物件　　　緊急通報装置1セット
　2　設置場所　　　胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　
　3　設置期間　　　胎内市緊急通報装置設置事業実施要綱第6条に該当するまで
　4　遵守事項
　　※　緊急通報装置を常に善良な管理のもとで使用いたします。
　　※　緊急通報装置を目的外に使用いたしません。
　　※　緊急通報装置を譲渡、転貸又は担保に供しません。
　　※　緊急通報受信対応のため緊急要員が住居内に入るに際し、やむを得ず住居等の一部に破損が生じても、修復等についての責任を問いません。	
◎　記名押印に代えて署名することができます。