様式第１号（第６条、第７条関係）

胎内市風しんワクチン予防接種費用助成金申請書兼請求書

　　年　　月　　日
（あて先）胎内市長
申請者　住所　胎内市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　風しんワクチン予防接種の接種費用の助成を受けたいので、胎内市緊急対策風しんワクチン予防接種費用助成事業実施要綱の規定に基づき、次のとおり申請します。
※接種希望者氏名		世帯主		
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
※住所		
該当する番号に○をつけてください	１．妊娠を希望する女性	
	２．１の配偶者等の同居者	
	３．風しん抗体価が低い妊婦の配偶者等の同居者	
≪受託医療機関で接種された方のみ記載≫
風しんワクチン予防接種の接種費用の助成金の請求及び受領の権限を、私の接種を実施した医療機関に委任します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　申請者と接種希望者が同一人の場合は、※印欄の記載は不要です。
　○接種医療機関記入欄　　　　　　　　　　　　　　　　　○胎内市健康づくり課記入欄
医療機関名			ワクチン接種歴	無	有	
接種医師名	印		風しん罹患歴	無	有	
抗体検査実施	有・無		抗体検査実施	有	無	
抗体価	HI16倍以下・ EIA8.0未満		抗体価	HI	以下	
ワクチン	麻しん風しん混合ワクチン
風しん単独ワクチン			EIA	未満	
接種日			接種費用の助成	可	否	

≪希望医療機関（受託医療機関以外）で接種された方のみ記載≫
希望医療機関で接種をされた方については、後日、口座振込となります。振込先を御記入の上、申請窓口に提出をお願いします。
請求額　　　　　　　　　円
金融機関	銀行　信組
信金　農協
労金　漁協	本店・支店
本所・支所
出張所	預金種目	口座番号（右づめ）	
			１　普通
２　当座								
（フリガナ）
口座名義人		
		
※申請者と口座の名義が異なる場合にお書きください。
私は、助成金の受領に関する権限を次の方に委任します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　（口座名義人の氏名を記入してください。）