様式第１号（第５条関係）
胎内市がん患者医療用補整具購入費助成金申請書兼請求書
R6年　　8月　1日
（宛先）胎内市長
　胎内市がん患者医療用補整具購入費助成金交付要綱に基づく補整具購入費の助成について、関係書類を添付して申請及び請求します。
申請者	フリガナ	タイナイ　　タロウ	助成対象者との続柄
※対象者が未成年の場合
申請者は法定代理人	父	
	氏　　名	胎内　　太郎			
	生年月日	S50年6月1日	電話番号	0254-43-6111	
	住　　所	〒959-2656
　　　　　胎内市西本町11-11	
助成対象者	□ 申請者と同じ　（申請者と同一の場合、対象者欄は記載不要です。）	
	フリガナ	タイナイ　　ハナコ	生年月日	H21年　 6月　1日	
	氏　　名	胎内　　花子			
			電話番号	0254-43-6111	
	住　　所	〒959-2656
　　　　　胎内市西本町11-11	
過去における本事業
による助成の有無	無　・　有　（ 医療用ウィッグ ・ 乳房補整具 ・ 人工乳房等 ）	
助成対象費用	区　　分	☑医療用ウィッグ	□乳房補整具	□人工乳房等	
	購 入 日	R6年4月23日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	購入金額	 80,000 円（税込）	円（税込）	           円（税込）	
	購入金額
×1/2	ア　　40,000　円
（1円未満切捨）	エ　　　　　　　　円
（1円未満切捨）	キ　　　　　　  円
（1円未満切捨）	
	助成上限額	イ　　 　 25,000円	オ　　 　 25,000円	ク　　 　50,000円	
	助 成 額	ア又はイのいずれか低い額	エ又はオのいずれか低い額	キ又はクのいずれか低い額	
		ウ　　25,000　円	カ　　　　　　　円	ケ　　　　　　　円	
助成合計額	　　　　　　　　　　　　　25,000　円（ウとカとケの合計額）	
添付書類	☑補整具購入時の領収書（宛名、購入日、購入金額、購入品目、金額の内訳、領収書発行者の名称の記載があるもの）
☑がん治療の内容が確認できる書類の写し（がん治療に伴いアピアランスの変化が生じたことがわかるもの）
☑振込先口座（申請者名義に限る）の通帳の写し（金融機関名、本支店名、口座種別、口座番号、口座名義人の分かるもの）
☑その他市長が必要とする書類（　　　　　　　　　　　　　　　）	
振込先	金融機関名	
胎内

銀行・金庫
信組・農協	支店名	
中央

本店・支店
出張所	
	口座番号	1	2	3	4	5	6	7	口座名義人
（申請者と同一）	カナ　タイナイ　　タロウ	
	普通・当座
（どちらかに○）									氏名　胎内　　太郎	

（発行責任者及び担当者）
発行責任者	胎内　　太郎	電話番号	0254-43-6111	
担当者	胎内　　太郎	電話番号	0254-43-6111	
（裏面あり）

　
胎内市がん患者医療用補整具購入費助成に関する同意書兼宣誓書

　申請者本人について、下記内容に同意できる又は宣誓できる場合は□にチェックを入れ、署名をしてください。

☑　氏名、住所、生年月日及び続柄について、住民基本台帳にて確認することに同意します。

☑　市税の滞納はありません。なお、市税の納付状況について、市が確認することに同意します。

☑　本申請に関する補整具について、購入した店舗等に照会する場合があることに同意します。

☑　購入費用の助成を受けた補整具について、目的に反した使用や譲渡、貸与又は担保には供しません。

☑　胎内市暴力団排除条例(平成23年条例第23号)に規定する暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者ではありません。

R6　年　　8月　　1日

署　名　　　　胎内　　太郎