様式第19号の２（第20条関係）

同　　　意　　　書

胎内市　様

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　　年　　月　　日

〈本　人〉
　　住　所

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

〈配偶者〉
　　住　所

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。