様式第34号（第30条関係）
介護保険　負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
個人番号														
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒　　　
電話番号　　　　　　　　　　	
支払った居住費及び食費等	支払った期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	支払った居住費及び食費等	円　　	
入所（院）期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで　　	
食費及び居住費等を支払った介護保険施設の所在地及び名称	〒　　　

電話番号　　　　　　　　　　	
既に認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	年　　　　月　　　　日	
	適用年月日	年　　　　月　　　　日	
認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由	　	
（あて先）胎内市長
　上記のとおり関係書類を添えて介護保険負担限度額・特定負担限度額差額の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所　〒　　　
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
　注意　該当月分の領収証を添付してください。
上記の給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本店(所)
支店(所)
出張所　	種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
３その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　市記入欄
領収証確認欄	備考