様式第19号（第20条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
（申請先）　胎内市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定の申請をします。
フ リ ガ ナ		被保険者番号											
被保険者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　	個人番号													
生 年 月 日	　　　　　　年　　　月　　日	
   住　　　 所		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）	　　　　　　　　　　　　　　　 	
	連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
入所(院)年月日
(※)	　　　　 年　　 月　　 日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　日	個人番号													
	住所		
		　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
	本年１月１日現在の住所
（現住所と異なる場合）		
			
	課税状況	市民税　　　　課税　・　非課税	

収入等に関する申告	□	①生活保護受給者／②市民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市民税世帯非課税者であって
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得額の合計額が年額80万円以下です。（受給している年金に〇して下さい。以下同じ。）
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ	
	□	④市民税世帯非課税者であって
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得額の合計額が年額80万円を超え、120万円以下です。	
	□	⑤市民税世帯非課税者であって
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得額の合計額が年額120万円を超えます。	
預貯金等関する申告
※通帳等の
写しは別添	□	預貯金、有価証券等の金額合計が②の方は1,000万円（夫婦は2,000万円）、③の方は650万円（同1,650万円）、④の方は550万円（同1,550万円）、⑤の方は500万円（同1,500万円）以下です。
※第2号被保険者（40歳以上64歳以下）の場合、③～⑤の方は1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。	
	預貯金額	　　　　　　 　円	有価証券
（評価概算額）	　　　　　 　円	その他
（現金・負債を含む）	（　　　　　　　）※
　　　　　　　　円
※内容を記入して下さい	

申請者が被保険者の場合には、下記について記載は不要です。

申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写し
を添付してください。
(3) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項
の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。