様式第５号（第４条関係）
年　　月　　日

（あて先）胎内市長

承継人　所 在 地
　　　　事業所名
　　　　代表者名
　　　　法人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号

事業承継届出書

下記のとおり事業を承継し、引き続き固定資産税の課税免除を受けたいので、胎内市過疎地域の持続的発展のための固定資産税の課税の特例に関する条例施行規則第４条の規定により届け出ます。

１　事業の種類　　	　	
２　被承継人　	・所在地
・名　称
・代表者氏名
・個人番号又は
法人番号	
３　事務所又は
事業所の名称	　	
４　所　在　地	　	
５　承継年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
６　承継事由　	　　　　     　	

添付書類
１　承継を証明できる書類
２　固定資産税課税免除決定通知書の写し