様式第４号（第４条関係）
年　　月　　日

（あて先）胎内市長

申請者　所 在 地
　　　　事業所名
　　　　代表者名
　　　　法人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号

固定資産税課税免除変更届出書

　　　年　　月　　日付けで申請した固定資産税課税免除の記載事項について、次のとおり変更があったので、胎内市過疎地域の持続的発展のための固定資産税の課税の特例に関する条例施行規則第４条の規定により、次のとおり届け出ます。

変 更 事 項		
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変 更 理 由		

添付書類
　申請書の記載事項の変更を証明できる書類