様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日

（あて先）胎内市長
申請者　所 在 地
　　　　名　　称
　　　　代表者名
　　　　法人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号

固定資産税課税免除申請書

胎内市過疎地域の持続的発展のための固定資産税の課税の特例に関する条例第４条の規定により、次の固定資産に係る固定資産税の課税免除を申請します。

１ 申請年度　　	　　　　　　　　　　年度から　　　　　　年度まで	
２ 事業種別　	□製造業　 □情報サービス業等　□農林水産物等販売業　 □旅館業	
３ 資本金　　	　　　　　　　　                  　　円	
４ 取得価格総額	     　　　　　　　　　　　　　　　 　円	
５ 課税免除を受けようとする資産	
土　　地	地　     　　積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	取得年月日	年　　　月　　　日	
	事業の用に供する
建物の着手年月日	年　　　月　　　日	
	取 得 価 額	　　　　　　　　　　　　　円	
家　　屋	構      造		
	総床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　㎡	
	事業の用に　
供する面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
	取得年月日	年　　　月　　　日	
	取 得 価 額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
償却資産	取得年月日	年　　　月　　　日	
	取 得 価 額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	事業の用に供する　
償却資産の取得価格	　　　　　　　　　　　　円	

Ⅰ　事業内容

１．事業開始日　　　　　　　　年　　　月　　　日　

２．事業内容　　　

３．主要製品　　

４．そ　の　他

	

Ⅱ　土地、家屋並びに償却資産に係る取得価額等の明細
以下の明細については、法人税法又は所得税法の規定に定める減価償却資産の償却額に関する明細書の写しを添付することにより省略することができる。

土　　地	所　在　地	土 地 の
取得面積
　（㎡）	土地の
取得価額
　（円）	取得
年月日	事業用建物の
着手年月日	事業用建物の敷地面積
　（㎡）	
					　　		

	合　　　計					
家　　屋	所　在　地　　　	家屋の用途
木造・鉄筋
等の区分	取　得
年月日	減価償却
開始年月日	取得価額
（円）	耐用
年数	

							
	合　　　計					
償却資産	種類	名　称	数量	償却資産の
耐用年数
(年)	償却資産の
取得価額
（円）	減価償却
開始年月日	取　得
年月日	

								

								
								
	合　　　計					

Ⅲ　添付書類
（１）事業（操業）開始日が確認できる資料
（２）事業所全体の平面見取図（該当部分を赤線で囲む。）
（３）土地の取得に係る契約書（写）及び登記簿謄本（写）
（４）建物配置図
（５）建物の平面図
（６）建物の取得に係る契約書（写）及び登記簿謄本（写）
（７）償却資産の配置図（対象資産を赤線で囲む。番号を附番するなどして償却資産申告書と
照合できるようにする。）
（８）租税特別措置法第12条第４項又は第45条第３項による特定償却に関する法人税申告書の
適用額明細書（写）
＊特定地域における工業用機械等の特別償却を受けなかった場合はその理由書を、また
他の制度により特別償却等を行った場合はその附表及び理由書を添付のこと。
（９）償却資産申告書（写）（該当資産に赤線を引く。）
（10）償却資産の機能を説明する書類や写真
（11）履歴事項全部証明書（法人の場合のみ。）
（12）所得税法又は法人税法の規定による確定申告書の写し（減価償却資産の明細等を含む。）
（13）事業所の経歴及び事業の内容を示した書類（会社の経歴書、パンフレット等）
（14）青色申告書のカガミの部分（写）
（15）その他市長が必要と認める書類