様式第2号(第4条関係)
(その２)
（テレワーク）

年　　月　　日　
　(あて先)胎内市長
所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　

就業証明書(移住支援金の申請用)

　下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者名	　	
勤務者住所
（移住前）	　	
勤務者住所
（移住後）	　	
勤務先部署の
所在地	　	
勤務先電話番号	　	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等を含む）ではない	
交付金による
資金提供	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない	
新潟県移住・就業等支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、新潟県及び胎内市の求めに応じて、新潟県及び胎内市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。