様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
（あて先）胎内市長

胎内市移住支援金交付申請書

　胎内市移住支援金交付要綱第４条の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。
　なお、市の担当部局が申請内容確認のために、市が保有する私の住民登録情報を閲覧することに同意します。

１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名			
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
世帯区分	単身
世帯		複数人世帯		複数人世帯の場合は、同時に移住した世帯員の数（１の申請者は含まない。）	人	
移住支援金の種類	就業		就業
（専門人材）		上記家族の人数のうち18歳未満の方の人数	人	
	テレ
ワーク		関係
人口		起業		

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙「移住・就業等支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、胎内市に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
申請者を含む世帯員全てが、胎内市暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者でないことについて		Ａ．該当する		Ｂ．該当しない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者、取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
(テレワークの場合のみ記載）
胎内市への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
胎内市中小企業等支援事業補助金交付要綱第２条第８号に規定するはたらく支援事業補助金との重複申請について		Ａ．該当しない		Ｂ．該当する	
※　各種確認事項のＢ．に該当する場合は、移住支援金の交付対象となりません。

４　移住元（転入前）の住所
住所	〒	

（裏面）
５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴
　　
期間	就業先	就業地	

			

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週・月・年　　　回程度／行くことはない／その他（　　　　　　　　　）	

※添付書類
　【必ず必要な書類】
　　□　①写真付き身分証明書の写し
　　□　②別紙（誓約事項、個人情報の取扱い）
　　□　③移住元の住民票除票の写し（複数人世帯の場合の移住支援金の交付を申請する場合は、世帯員分を含む。）
　　□　④振込先が確認できる預金通帳の写し
　【該当する要件ごとに必要となる書類】
　　＜雇用される者として東京23区以外の東京圏（条件不利地域を除く。以下同じ。）から東京23区に通勤していた場合＞
　　□　⑤東京23区で勤務していた企業等の就業証明書等（移住元の在勤地、在勤期間及び雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類）
※就業証明書等の提出ができない場合にあっては、法定の退職証明書又は離職票でも可
　　＜法人経営者又は個人事業主等で、東京23区以外の東京圏から東京23区に通勤していた場合＞
　　□　⑥開業届出済証明書等（移住元の在勤地、在勤期間を確認できる書類）
　　＜東京23区以外の東京圏から東京23区内の大学等に通学し、東京23区内の企業等へ就職した場
合＞
　　□　⑦卒業証明書等（在学期間や卒業校を確認できる書類）
　　□　⑧東京23区で勤務していた企業等の就業証明書等（移住元での在勤地、在勤期間及び雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類）
　　　　※就業証明書等の提出ができない場合にあっては、法定の退職証明書又は離職票でも可
　　＜要件を満たす就業をした場合＞
　　□　⑨就業先企業等の就業証明書（様式第２号（その１））
　　＜要件を満たす起業をした場合＞
　　□　⑩起業支援金の交付決定通知書の写し
　　＜テレワークの要件に該当する場合＞
　　□　⑪所属先企業等の就業証明書（様式第２号（その２））
　　＜関係人口の要件に該当する場合＞
　　□　⑫関係人口であることを証する書類等
　　＜複数人世帯である場合＞
　　　　⑬転入前、転入後に同一世帯に属する世帯員であることを証する書類
管理コード（新潟県及び胎内市使用欄）		
別紙

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

　１　移住・就業等支援事業に関する報告及び立入調査について、新潟県及び胎内市から調査を求められた場合には、それに応じます。
　２　以下の場合には、胎内市移住支援金交付要綱第８条の規定に基づき、速やかに胎内市に報告し、移住支援金の全額又は半額を返還します。
　　(1) 虚偽の申請等を行っていた場合：全額
　　(2) 移住支援金の交付申請の日から３年未満のうちに胎内市から転出した場合：全額
　　(3) 起業支援事業に係る起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額
　　(4) 移住支援金の交付申請の日から３年以上５年以内に胎内市から転出した場合：半額
（就業の場合）
　　(5) 胎内市移住支援金交付要綱第３条第１条第２号に掲げる要件を満たす移住支援金の交付申請の日から１年以内に移住支援金の交付要件を満たす職を辞した場合：全額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

移住・就業等支援事業に係る個人情報の取扱い

　　新潟県及び胎内市は、移住・就業支援事業の実施に際して得た個人情報について、新潟県及び胎内市が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　　また、新潟県及び胎内市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住・就業等支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県又は他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。