様式第1号(第2条関係)

情報公開請求書
年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　(　　)　　―　　
　　胎内市情報公開条例第5条の規定により、次のとおり情報の公開を請求します。
開示方法	□　情報の閲覧

□　情報の写しの交付（□窓口　□郵送等）	
請求情報の内容	(情報の件名又はあなたが知りたいと思う内容を具体的に記入してください。)

　注：　　　　「開示方法」欄は、該当する事項の□に「レ」印を記入してください。