様式第４号の２（別表関係）
納品兼請求書(提出用)	債権者(業者)請求書番号	　	　	　	　	

　　次のとおり納品したので請求します。
　　(あて先)胎内市長
　　　　　　年　　月　　日	検収年月日	　	
	検収者印	　	
注　◎請求書番号は必ず一連番号を記入してください。
　　◎債権者登録番号は必ず指定された番号を記入してください。	　納品先			
	　	
	月日	品名規格	数量	単価	金額	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　　％対象　税抜合計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　　％対象　消費税額等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　　債権者　住所

　　　　　　氏名	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　債権者登録番号	　	　	　	　	　	　	　	
		
	　　　　　適格請求書発行事業者
登録番号	
　T	
		
	※債権者氏名欄に代表者印を押印する場合は記入不要です。	
	発行責任者		電話番号		
	担　当　者		電話番号