様式第5号(第24条関係)

年　　月　　日

(あて先)胎内市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人等にあっては所在地)　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人等にあっては名称及び代表者の氏名)

補助事業等実績報告書

　　　年　　月　　日付け胎　　第　　号で交付決定のあった事業が完了(を廃止)したので、次のとおり報告します。

記

　1　補助事業の名称

　2　交付決定額

　3　補助事業の精算額

　4　補助事業完了年月日

　5　補助事業の成果

　6　補助事業の精算に係る収支明細

　7　添付書類