別紙
令和　　年　　月　　日
（あて先）胎内市商工観光課長

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名（店舗名）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者職氏名）　　　　　　　　　　　　　　

「いろどり胎内」協賛店登録届出書

次のとおり、「いろどり胎内」の協賛店として登録したいので届け出ます。

サービスを提供する店舗等の名称	※	
所在地	※	
電話番号	※	
ファックス番号		
ホームページアドレス		
メールアドレス		
主な業務内容	※	
営業時間	※	
定休日	※	
提供するサービス内容	※
	
●サービスを提供する日を限定する場合は、〔　〕内に曜日等を記入してください。	提供できる曜日等	
備考		
注１　※欄については、必ず記入してください。
２　記載された内容は、「いろどり胎内」に掲載するとともに、市のホームページ等に掲載します。