様式第56号（第14条関係）
　	受付印	　	
　		　　　　　納税管理人（変更・異動）申告書	
年　　月　　日　　　　

　（あて先）胎内市長

住(居)所　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　 　 　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　　　　)　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　
(法人番号)　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　	
　次のとおり	納税管理人を定めました(変更しました)
申告をした事項に異動を生じました	ので、胎内市税条例第　　　条	
第　　項の規定により申告します。	
税目	　	管理人を定める(変更する)必要が生じた日又は申告をした事項に異動を生じた日	年　　月　　日	
納税管理人	新	住所(居)所(所在地)	　	
		氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
		職業(業種)	　	電話番号	　	
	旧	住所(居)所(所在地)	　	
		氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
		職業(業種)	　	電話番号	　	
納税管理人を定めた(変更した)理由又は申告をした事項に異動を生じた理由	　	
　納税管理人を承諾しました。
　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　 (名称)