様式第76号（第16条関係）

受付印

固定資産税課税免除規定の適用申請書	
年　　月　　日　

　（あて先）胎内市長

申請者　住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名(名　称)　　　　　　　　　　　　　　　　印　
個人番号(法人番号)

　　次の資産は　　　　　　　　のため使用しているので、固定資産税を免除していただきたく、胎内市税条例第42条第２項の規定により申請します。	
資産の明細	土地	所在	地番	地目	地積	所有者(台帳名義人)	
		　	　	　	m2	　	
	家屋	所在	構造	床面積	所有者(台帳名義人)	
		　	　	m2	　	
	償却資産	所在	種類	数量	所有者	
		　	　	　	　	
名称及び利用状況	名称	利用開始状況	
	　	　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月から	
　〔備考〕　課税免除の該当に必要な書類の提示を求めることがあります。