様式第2号(第4条関係)
工事着手届
年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　(　　局)　　　　　　番　
　　次のとおり工事に着手したいので、胎内市道路占用規則第4条第1項の規定により届けます。

1　占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	新潟県胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2　占用の目的	　	
3	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　胎内市　　指令　第　　　　　号	
4　工事の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　間	
5　工事の区間	　	
6	路面の種類及び延長	　	
7	現場責任者及び連絡先	電話(　　　局)　　　　番	
8	交通処理対策	　	
9　指示事項

(道路管理者記入欄)