様式第１号（第２条、第10条、第13条関係）
道路占用	許可申請
協　　議	書	新規	更新	変更	第　　　号　
年　月　日　	
年　　月　　日　
（あて先）胎内市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協　　　議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名	道　　　　　　　　線（号）	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	許可の日から
年　月　日まで（　年間）	占用物件の構造	　	
工事の時期	許可の日から
年　月　日まで（　年間）	工事実施の方法	　	
道路の
復旧方法	　	添付書類	　	
備考	

　記載要領
１	「
	許可申請
協　　議	　「
」、	第32条
第35条	
」	及び	「	許可を申請
協　　　議	」	については、該当するものを	
　○で囲むこと。
　２	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、	
　従前の許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
３　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄にはその法人の名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
４　申請者(申請者が法人である場合は代表者)が氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができる。
５　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
６　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。
７　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。

道路占用	許可
回答	書	
第　　　　　号　
年　　月　　日　	
　左記の	申請
協議	の道路占用について	次の条件を付して許可します。
次のとおり回答します。	

胎内市長　　　　　　　　　　

記
１　占用の面積(数量)
２　占用の期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
３　工事の期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
４　占用料　　　　　年額　　　　　　　　円（ただし　　年度分　　　円）
(1) この金額は、期間中であっても変更することがある。
(2) 占用料は、別に発行する納入通知により、指定期限までに納入すること。
５　その他の条件
(1) 掘削後の路面復旧は別添により行うこと。なお、検査完了後　　年以内に工事に起因して路面が補修を要する状態になった場合は、占用者の負担において施行すること。また、この期間経過後であっても明らかに占用工事の施行に瑕疵があったと認められる場合は、占用者に工事施行の負担を求めることがある。
(2) マンホール首部周辺の路面がマンホールに起因して補修を要する状態になった場合は、占用者の負担において施行すること。
(3) 道路管理者が、道路に関する工事のため占用許可を取り消し、占用物件の移設又は撤去が必要となった場合は、これに従うとともに、占用者の負担において施行すること。
(4) 占用に起因して道路管理者若しくは第三者に損害を与え、又は第三者と紛争が生じたときは、占用者の責任において損害を賠償し、又は紛争を解決すること。	
申請書添付書類（当該数字を○で囲むこと。）
　１　占用物件の位置図（占用場所を朱書きすること。）
　２　占用場所の平面図、横断図及び縦断図
　３　占用物件の構造図、設計書及び仕様書
　４　道路の掘削断面図、復旧断面図及び面積計算書
　５　他の官公署の許可書又は確認書の写し
　６　隣地の土地の所有者等利害関係人の同意書
　７　現地の状況を示す写真
　８　その他必要な書類
　　注)　更新の場合であっては１のみ、変更の場合にあっては１、変更の理由書及び２から８までで変更事項に関するもののみとすることができる。
留意事項
　別紙のとおり
　付記
1　この処分について不服のあるときは、処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に、胎内市長に審査請求をすることができます。
2　この処分について不服のあるときは、処分があったことを知った日の翌日から起算して6月以内(処分についての審査請求を行った場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内)に、胎内市を被告(訴訟においては市長が被告の代表者となります。)として新潟地方裁判所にこの処分についての取消しの訴えを提起することができます。