様式第7号(第10条関係)

道路占用変更届

年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　(　　局)　　　　　　番　

　　次のとおり道路の占用を変更したいので、胎内市道路占用規則第10条第2項の規定により届けます。
1　占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	新潟県胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2　占用の目的	　	
3	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　胎内市　　指令　第　　　　　号	
4　変更理由	　	
5　変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
6　添付書類	1　添付書類は、道路占用許可申請書に準ずる。
2　図面の記載は、原則として変更前は青色、変更後は赤色で表示すること。