様式第3号(第4条関係)
工事期間変更届
年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　(　　局)　　　　　　番　
　　次のとおり工事期間を変更したいので、胎内市道路占用規則第4条第2項の規定により届けます。
1　占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	新潟県胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2　占用の目的	　	
3	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　胎内市　　指令　第　　　　　号	

4	工事期間の変更	理由	　	
		変更前	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

(休止・延長)	変更後	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	休止期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
5　工事の区間	　	
6	現場責任者及び連絡先	電話(　　　局)　　　　　番	
7　指示事項

　(道路管理者記入欄)