様式第4号(第4条関係)
工事完了届
年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　(　　局)　　　　　　番　
　　次のとおり工事が完了したので、胎内市道路占用規則第4条第3項の規定により届けます。
1　占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	新潟県胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2　占用の目的	　	
3	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　胎内市　　指令　第　　　　　号	
4　工事の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　間	
5　工事の区間	　	
6	工事完了年月日	　年　　月　　日	
7	路面の種類及び延長	　	
8	現場責任者及び連絡先	電話(　　　局)　　　　　番	
9　検査確認

　(道路管理者記入欄)	検査年月日	　	
	検査者職氏名	　	
	立会者	　	
	結果	　	
10　添付書類	写真(工事着手前、工事中及び完了後の状況を示すもの)