様式第5号(第8条関係)
路面復旧工事施行面積確認書
年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　(　　局)　　　　　　番　
　　次のとおり立会いが完了したので、胎内市道路占用規則第8条第2項の規定により確認書を提出します。
1　占用の目的	　	
2	仮舗装の完了年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
3	検査完了及び立会年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
4　立会者	胎内市	　職　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
	占用者	　職　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
5　確認事項	　	
申請の年月日番号	許可の年月日番号	路線名及び占用箇所	路面の種類及び舗装厚	復旧面積	
				実掘削面積
m2	影響面積
m2	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
7　添付書類	復旧面積計算書及び求積図