様式第9号(第12条関係)

道路占用権譲渡申請書

年　月　日　
　　(あて先)胎内市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
譲渡人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　(　　局)　　　　　　番　
住所　　　　　　　　　　　　　　
譲受人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話　　(　　局)　　　　　　番　
　　次のとおり道路の占用権を譲渡したいので、胎内市道路占用規則第12条第1項の規定により申請します。
1　占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	新潟県胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
2　占用の目的	　	
3	許可年月日及び番号	年　　月　　日　　胎内市　　指令　第　　　　　号	
4　許可期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　間	
5　占用の数量	　	
6　譲渡の理由