様式第7号(第9条関係)
公共物占用
生産物採取	廃止届	
平成　　年　　月　　日　
　　胎内市長　　
吉　田　和　夫　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

　　次のとおり	公共物の占用
生産物の採取	を廃止したので、胎内市準用河川、普通河川等及び認	
　定外道路管理条例施行規則第9条の規定により、関係書類を添えて申請します。

許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　号　	
公共物の所在地	胎内市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
公共物の種類	1　道路　　　2　水路　　　3　その他(　　　　)	
占用面積等(採取の場合は、生産物の種類及び数量)	　	
占用(採取)の目的	　	
許可を受けた期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　月　　　日まで	
廃止の理由	　	
その他参考となる事項	市が管理上必要があるときは、原状回復又は採取跡の整理を行います。	
　注　公共物の種類の欄は、該当する番号に○印を付け、3に該当する場合は(　)内にその種類を記入すること。